• Justine Henry

L’accessibilité financière aux soins

Mis à jour : juin 12

Lorsqu’on évoque les problématiques de l’accès aux soins, souvent est mise en avant et à juste titre, la difficulté à trouver un médecin ou une structure de soins dans un proche périmètre géographique.


Cependant, pour embrasser complètement ce sujet, il est nécessaire de se pencher sur les considérations sociales de la question. Le premier motif de renoncement aux soins est financier. C'est une des difficultés rencontrées par les patients dans notre système de santé éminemment protecteur mais quelquefois encore trop inégalitaire. L'accessibilité financière aux soins mérite donc toute notre attention. Examinons-la.

Consommation de sons et biens médicaux : des sommes et des enjeux considérables

La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) s’évalue en France aux alentours de 200 milliards d’euros (199,3 milliards d’euros en 2017) soit 3 000 euros par habitant et représente quasiment 9% du produit intérieur brut (PIB), ce qui constitue un enjeu financier considérable.

Or, depuis la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMA), au 1er janvier 2016, tout individu travaillant ou résidant depuis au moins 3 mois sur le territoire national a droit à la prise en charge de la couverture de base, celle assurée par la Sécurité sociale. Il n’y a donc plus de personne en France non couverte en dehors des étrangers en situation irrégulière pouvant relever de l’Aide Médicale d’État, l’AME.

  • L’assurance maladie de base finance plus des ¾ des dépenses (77,8 % en 2017) mais ne prend pas en charge la totalité de celles-ci avec des taux variables en fonction des prestations et le non remboursement de certaines dépenses comme le forfait journalier hospitalier par exemple couvert par les complémentaires.

  • Le marché des complémentaires santé, lui, est estimé en France à 26,3 milliards d’euros (les complémentaires finançaient 13.2% de la CSBM en 2017).

  • Enfin, le reste à charge des ménages, bien qu’en diminution régulière, (7,5% en 2017 contre 9,4% en 2008) s’élève encore à 14,9 milliards, soit 223 euros par habitants et par an avec de fortes disparités entre certaines populations.

Les complémentaires sont très présentes en optique et en dentaire. Avant le 100% santé progressivement mis en place à partir de 2019, les organismes complémentaires (OC) finançaient 74 % de la dépense en optique. Ce poste de dépense est en effet peu pris en charge par l’assurance maladie de base. Les OC financent également 41,3% des soins dentaires et sont particulièrement présents pour les prothèses dentaires.

Avec 95 % des personnes qui disposent désormais d’une complémentaire santé, la France est, parmi les pays de l’OCDE, celui où la couverture santé « privée » est le plus répandue. [1] Toutefois, en 2012, le taux de « non couverture » était particulièrement élevé chez les chômeurs (13,7 %), les hommes et femmes au foyer (8,9 %) et les autres inactifs (11,6 %).

Cette réalité revêt aussi des inégalités liées à la disparité de qualité de la couverture assurée par les complémentaires. La généralisation de la mise en place des complémentaires d’entreprise depuis 2016 a encore accentué ce phénomène de disparité, la majorité des personnes de plus de 65 ans n’ayant accès qu’à des contrats individuels en général plus coûteux et moins favorables.


Couvrir le plus grand nombre avec une complémentaire santé est important

Le potentiel de personnes concernées par les dispositifs CMU.C et ACS (devenues au 1er novembre 2019 la Complémentaire Santé Solidaire, CSS) se situe aux alentours de 10 à 11 millions d’individus mais 6 millions environ seulement y adhèrent selon les statistiques de 2018 (le différentiel étant les 5% sans couverture complémentaire, il faudra attendre quelques mois encore pour vérifier les effets positifs de la création de la CSS).



Or, selon certaines études, on sait désormais que le fait d’adhérer à la CMU-C ou ACS, favorise le recours aux soins. Ainsi il a pu être constaté les phénomènes suivants [4] :

  1. Par rapport aux personnes qui n’ont pas de couverture complémentaire et qui présentent un profil socio-économique et un état de santé équivalent, les bénéficiaires de la CMU-C (désormais CSS) ont une probabilité plus forte de recourir à des soins dans l’année [5] (+6% d’une manière générale avec des pointes à 13 points en ce qui concerne les soins dentaires, 12% l’optique et 9% la consultation de médecins dont 13% pour les spécialistes).

  2. Parmi les personnes qui recourent aux soins, les dépenses de santé des assurés bénéficiaires de cette complémentaire sont plus élevées que celles des personnes qui n’ont pas de couverture complémentaire, l’écart de dépenses provenant des soins de ville (+34 %).

  3. En ce qui concerne le renoncement aux soins pour raisons financières, la CMU-C ou désormais CSS limite celui-ci par rapport à l’absence de couverture. Le renoncement aux soins est divisé par deux grâce à cette complémentaire [6] par rapport aux personnes sans complémentaire et présentant les mêmes caractéristiques socio-économiques et un état de santé comparable. Ces bénéficiaires ont un risque presque deux fois plus faible de renoncer à des soins dans l’année.

  4. Ce rôle protecteur est particulièrement impactant pour les soins dentaires, notamment prothétiques et l’optique. On s’aperçoit ainsi que la CMUC ou CSS joue le même rôle en ce qui concerne le renoncement aux soins que toute autre assurance complémentaire.

Le renoncement aux soins pour raison financière

Selon la dernière grande Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de 2014, 1 personne sur 4 âgée de 18 ans ou plus déclarait avoir renoncé à au moins un soin. Le renoncement aux soins dentaires pour raisons financières concernait 17 % des bénéficiaires de l’Assurance maladie, 10 % pour les soins d’optique, 5 % pour les consultations de médecins et 4,5 % pour les autres types de soins.[7]

Le renoncement à des soins pour raisons financières concerne en priorité les plus pauvres, surtout ceux ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé. En 2014, comme dans les précédentes enquêtes ESPS (2012 rebasée 2010), ce sont les personnes sans complémentaire qui déclarent le plus fréquemment avoir renoncé à des soins pour raisons financières : 25 % à des soins d’optique contre 16 % pour les bénéficiaires de la CMU-C et 9 % pour les bénéficiaires d’une complémentaire santé hors CMU-C. [8]


En ce qui concerne les autres motifs de renoncement :

  • 16 % des bénéficiaires majeurs de l’Assurance maladie déclarent avoir renoncé à au moins un soin au cours des 12 derniers mois parce que le délai d’attente pour un rendez-vous était trop long,

  • 3 % parce que le cabinet était trop éloigné ou parce que ces personnes avaient des difficultés de transports.

Deux raisons principales apparaissent : la dimension financière en est une, la méconnaissance des circuits administratifs une autre.


On constate ainsi que l’aspect financier est plus impactant pour le renoncement aux soins que l’éloignement ou les délais d’attente, ces derniers points ayant suscité de vifs débats ces dernières années (les fameux « déserts médicaux ») et engendré des mesures gouvernementales successives.


Dans ces conditions, on comprend bien que la qualité et l’exhaustivité de la couverture maladie (régime de base + complémentaire de bon niveau) est un facteur important voire essentiel dans la propension à prévenir et consulter le plus rapidement possible en soins de premier recours en cas de troubles ou de pathologies.


Selon le fameux rapport ODENORE de 2012, on estimait ainsi à 700 millions d’euros de couverture maladie universelle complémentaire et 378 millions d’euros d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé qui ne sont pas versés à leurs destinataires.[9]

Il est donc évident qu’il convient de détecter les personnes éligibles et de proposer au plus grand nombre pouvant en bénéficier, la possibilité d’adhérer à la CSS, comme l’ambitionnent un certain nombre de dispositifs généralisés depuis 2018, par l’assurance maladie, aux niveaux des CPAM.[10]


L’exemple marseillais en matière de problématiques d’accès aux soins

La demande de soins

Avec un coefficient de Gini [11] de 0,436 contre 0.297 en France, Marseille est une des villes les plus inégalitaires de France, une partie de sa population étant très pauvre tandis que de grandes fortunes y sont également nombreuses. Le revenu moyen des 20 % les plus riches est ainsi 5,4 fois supérieur au revenu moyen des 20 % les plus pauvres

La fracture sociale est également géographique entre des quartiers au sud et à l’est relativement aisés et des quartiers au nord et au centre pauvres et peu développés.

Ainsi en 2012, le taux de pauvreté dépassait 20 % au nord (3e, 13e, 14e, 15e et 16e arrondissements) —Alors qu'au sud et à l'est (7e, 8e, 9e et 12e arrondissements), il n'atteignait pas plus de 14 %.

Le taux de couverture CMU-C, dispositif lié aux ressources de l’individu ou du foyer suit sans surprise le taux de pauvreté d’une ville très inégalitaire et on retrouve les mêmes disparités en fonction des arrondissements et des quartiers (le 3ème arrondissement est un des plus pauvres d ‘Europe).

L’offre de soins

La densité médicale malheureusement emprunte les mêmes parcours que la demande.

Les omnipraticiens : Marseille comme Paris et Lyon est particulièrement bien dotée mais subsiste tout de même quelques zones en bleu et vert foncé sous dotées plutôt situées dans le centre et le nord de la ville (moyenne nationale un médecin généraliste pour 950 habitants).


Source : "Déserts médicaux : la carte de France des médecins" - Le Quotidien du médecin 24/11/2012

Les spécialistes : La densité est relativement élevée à Marseille (204 pour 100 000 habitants contre 132 au niveau national) mais des arrondissements comme le 3ème sont particulièrement dépourvus (59 pour 100 000).

A noter par ailleurs une forte proportion de médecins de secteur 2 dans les quartiers sud de Marseille notamment en ce qui concerne les spécialités en tension (ophtalmologue, gynécologue, pédiatre…) ce qui peut constituer à la marge dans ces secteurs des freins à l’accès malgré en général un bon taux de couverture complémentaire.

Les structures hospitalières : Marseille est un très important pôle régional - et d'envergure nationale - de santé. L'AP-HM [12] est le troisième centre hospitalier universitaire de France, elle emploie 14 000 personnes dont plus de 1 800 médecins.

Atteint d’un fort déficit, elle a fait l’objet d’un projet de modernisation déclaré éligible par le COPERMO (Comité interministériel de l’offre de soins) en février 2018 dans la perspective de reconfigurer et rénover l’ensemble des services de consultation et d’hospitalisation de ces trois grandes entités à horizon 2024 avec 300 M d’euros d’investissement

En contrepartie de nombreuses restructurations nécessitant restriction de ressources administratives et médicales sont attendues par la puissance publique ce qui ne manque pas de faire grincer des dents…

Hors structures publiques, les principales institutions hospitalières de renom sont de type ESPIC (Établissement de Santé Privé d’Intérêt collectif) comme l'Institut Paoli-Calmettes (centre régional de lutte contre le cancer), associatif comme l'hôpital Saint-Joseph ou privé comme l'Hôpital européen.

Marseille dispose également d’un hôpital des armées, l‘Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Laveran.

Les initiatives locales

Afin de lutter contre le renoncement aux soins, en sus des dispositifs précédemment décrits, des initiatives locales ont été prises ces dernières années notamment dans les quartiers nord avec la création de :

  • Un Pôle de santé hospitalo-universitaire ouvert récemment dans le quartier « des Crottes » avec des consultations de généralistes, pédiatres, endocrinologues, gynécologie, soins dentaires et ophtalmologiques.

  • Le centre de santé mutualiste Paul-Paret, sous l’égide de l'AP-HM et labellisé par la Région Sud « Maison de santé », avec des spécialistes (gynécologues, endocrinologue, dermatologie) et de la médecine générale.

  • Le « Château Santé » au Parc Kalliste (15ème), un espace associatif érigé au sein d’une grande bâtisse située au cœur d’un grand ensemble des quartiers nord, propose depuis 2018 des consultations de médecine générale, des entretiens infirmiers et sociaux, un suivi orthophonique sur la base d’un financement assuré par les collectivités locales et l’ARS PACA.

La suite…

Au cours de la dernière campagne municipale (1er tour le 15 mars 2020) la plupart des candidats conscients de ces problématiques de disparité de l’offre et du renoncement aux soins de certaines populations, ont fait des propositions tendant à multiplier les offres de ce type.

Lors de la récente crise du COVID-19, des initiatives de citoyens regroupés en associations avec des soignants, ont permis également de mettre en place en quelques jours, avec l’appui de l’hôpital Nord et/ou de l’IHU Méditerranée, des centres éphémères de dépistage au bas des tours de certaines cités des quartiers nord, évitant ainsi le développement de clusters en cours de formation.

Ainsi, après des années d’immobilisme, une volonté forte et partagée par l’ensemble des acteurs concernés dans le domaine de la santé - qui devient un sujet incontournable - semble enfin émerger afin d’offrir des solutions à ces problématiques lourdes d’accès à la prévention et aux soins.


Jean-Marc Maini, le 1er juin 2020



Bibliographie

[1] La complémentaire santé (acteurs, bénéficiaires, garanties) Panorama de la Drees édition 2016 [2] La complémentaire santé solidaire remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). C'est une complémentaire santé sans participation financière si vos revenus sont inférieurs aux seuils de ressources de la CMU-C. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources. Elle ouvre aux anciens bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) les mêmes droits, avec une faible participation financière. Elle donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale et ouvre droit à un certain nombre d’avantages tels la prise en charge du forfait journalier hospitalier, l’exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales, le tiers-payant généralisé, des forfaits de prise en charge pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives, certains dispositifs médicaux, des tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins [3] cf document « Etudes et résultats n°944 de décembre 2015 » Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux soins » établi par la DREES [4] Voir tableau 1 du document « Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux soins » [5] Voir tableau 2 du document « Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux Soins » (études et résultats n°944 décembre 2015) DREES [6] En France métropolitaine selon enquête EHIS-ESPS 2014, [7] Toujours en 2014, les personnes appartenant aux 20 % des ménages les plus pauvres sont 17 % à déclarer un renoncement pour raisons financières à des soins d’optique, plus de trois fois plus que celles appartenant aux 20 % de ménages les plus riches, qui sont moins de 5 %. Ces gradients sont particulièrement prononcés pour les soins dentaires et d’optique, moins bien pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire. [8] L’envers de la fraude sociale, le scandale du non recours aux droits sociaux - édition La découverte – ODENORE : Observatoire des non recours aux droits et services [9] Les PFIDASS (Plateforme d’intervention départemental d’Accès aux Soins et à la Santé), en relation avec des professionnels de santé, des acteurs du social et les PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé) au sein de certains hôpitaux. [10] L'indice (ou coefficient) de Gini est un indicateur synthétique d'inégalités de salaires (de revenus, de niveaux de vie...). Il varie entre 0 et 1. Il est égal à 0 dans une situation d'égalité parfaite où tous les salaires, les revenus, les niveaux de vie... seraient égaux. A l'autre extrême, il est égal à 1 dans une situation la plus inégalitaire possible, celle où tous les salaires (les revenus, les niveaux de vie...) sauf un seraient nuls. Entre 0 et 1, l'inégalité est d'autant plus forte que l'indice de Gini est élevé. [11] L'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM) est le centre hospitalier régional de Marseille et gère les hôpitaux publics de la ville : la Timone, la conception, et l’hôpital nord.

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